Załącznik nr 5 do umowy/porozumienia

…...........................................						………………………………
        (pieczątka pracodawcy)								(miejscowość i data)

Powiatowy Urząd Pracy
w Nowym Dworze Mazowieckim
ul. Juliusza Słowackiego 6
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki

Zgodnie z podpisaną umową/porozumieniem o finansowanie działań  z KFS na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy  nr UmKszUstKFS/22/………… z dnia…………………,
proszę o przekazanie środków finansowych (80%/100% kosztu szkolenia*)                                            w kwocie:….......................zł (słownie:..........................................................................................................) na pokrycie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy dla ………… osoby/osób  na numer rachunku bankowego:
………………………………………………………………………………………………………

							………………………………………………………………………………
								(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
                                                                                                         do reprezentowania  pracodawcy)

Wymagane załączniki:
- faktury/ rachunki
- rozliczenia do każdej  faktury/ rachunku
ROZLICZENIE FAKTUR/ RACHUNKÓW
Opis faktury/ rachunku
Załącznik do faktury/ rachunku nr ………………………. z dnia …………………………
za kurs/ studia podyplomowe/ egzaminy/ badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
w terminie od ………………. do ………………..dla ……………osoby/ osób, 

zgodnie z umową/porozumieniem UmKszUstKFS/22/…………………………… o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy. 

Całkowita wartość wydatków na ww. działanie dotyczące kształcenia ustawicznego wynosi: ……….. PLN,
Kwota płatna ze środków Krajowego Fundusz Szkoleniowego wynosi: …………………… PLN,

Potwierdzam zgodność wydatku z przedłożoną fakturą/rachunkiem.

…..............................................................
(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
                                                                                                         do reprezentowania  pracodawcy)